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Tratamientos Actuales Para Met√°statsis del Cerebro

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TRATAMIENTOS ACTUALES PARA MET√ĀSTASIS DEL CEREBRO

TERAPIA DE RADIACI√ďN PARA EL CEREBRO COMPLETO

La terapia de radiaci√≥n para el cerebro completo (TRCC) se utiliza para el tratamiento de met√°stasis multiples del cerebro.  Tambi√©n se utiliza para aquellos pacientes con una met√°stasis de progreso acelerado afuera del cerebro y para lo que se conoce como "estatus de pobre actuaci√≥n‚ÄĚ (la habilidad de poder cuidarse a uno mismo).  Como su nombre lo indica, la radiaci√≥n es administrada a todo el cerebro.  La terapia de radiaci√≥n para el cerebro completo ha demostrado en estudios de investigaci√≥n poder extender la vida y la calidad de vida para los que tienen esos s√≠ntomas.  De treinta a cuarenta porciento de los pacientes lograron obtener una reversibilidad de los s√≠ntomas, mientras que el setentaicinco al ochentaicinco porciento de los pacientes lograron una mejor√≠a y estabilizaci√≥n de sus s√≠ntomas, especialmente dolores de cabeza y ataques √©pilepticos.  P√©rdida de funciones motrices (problemas en caminar, coordinaci√≥n, equilibrio, etc.) han sido tratados con menos √©xito.

Los efectos secundarios inmediatos de la terapia de radiaci√≥n completa del cerebro puede incluir p√©rdida de memoria, especialmente de memoria verbal (recordar lo que alguien le dijo), fatiga extrema, calvicie temporal, ronchas en la piel, inflamaci√≥n de la oreja, y p√©rdida de o√≠do.  Toxicidad a largo plazo, que  puede ocurrir dentro de un per√≠odo de seis meses a dos a√Īos despues de TRCC, incluyen: p√©rdida de memoria, confusi√≥n, carencia de control urinario, y falta de coordinaci√©n.  El efecto secundario mas temido a largo plazo es la demencia, ocurre en el uno al cinco porciento de los que reciben el tratamiento.  Sin embargo, como las mujeres viven mas tiempo despues de haber sido tratadas por mest√°tasis del cerebro, las incidencias de la demencia es posible que aumente, ya que la demencia es un efecto secundario de largo plazo.

La radiaci√≥n se da diariamente, de lunes a viernes, por diez d√≠as a dos semanas.  Algunos m√©dicos extender√°n la misma dosis de radiaci√≥n sobre un per√≠odo mas largo de tiempo a aquellas mujeres que tengan una buena prognosis, porque hay menos efectos secundarios a largo plazo.  Los factores asociados con una expectativa de sobrevivencia incluye ya sea una met√°stasis bien controlada o ninguna met√°stasis fuera del cerebro, y poder llevar a cabo actividades rutinarias sin ayuda.  Como la mayor√≠a de quimioterapias son suspendidas durante  la TRCC por causa de un incremento en la toxicidad, la permuta de extender la TRCC con dosis diarias mas peque√Īas no siempre es de beneficio. Hay cierta evidencia (pero no definitiva) que un per√≠odo de 5 d√≠as de radiaci√≥n es tan bueno como un per√≠odo de 10 d√≠as.

Se ha calculado que como un cincuenta porciento de aquellos que reciben el TRCC tienen una recurrencia (reaparici√≥n de s√≠ntomas) en el cerebro dentro de un a√Īo.  El tratamiento para recurrencias en el cerebro incluye radiocirug√≠a (v√©ase la explicaci√≥n mas abajo) o quimioterapia.  Un estudio reciente demuestra que la re-irradiaci√≥√≥n (hacer el TRCC por segunda vez) puede prolongar la vida por un promedio de varios meses de manera segura en un grupo selecto de pacientes.  Factores importantes de tomar en cuenta en la re-irradiaci√≥n incluyen una buena responsiva al TRCC la primer vez y un intervalo mas largo entre la recurrencia.

El uso de radiosensores (agentes que supuestamente hacen que la met√°stasis del cerebro sea mas responsiva a la radiaci√≥n completa del cerebro) es experimental.  Ningun uso ha mostrado hasta el momento ser de beneficio.

TERAPIA DE RADIACI√ďN DEL CEREBRO COMPLETO A CONTINUACI√ďN DE CIRUG√ćA DEL CEREBRO O RADIOCIRUG√ćA (BISTUR√ć GAMMA, CIBERBISTUR√ć, ETC).

Hasta recientemente TRCC ha sido recomendada despues de una extirpaci√≥n quir√ļrgica de una met√°stasis del cerebro o radiocirug√≠a, para poder reducir una recurrencia en el cerebro.  Recientemente, TRCC a continuaci√≥n de cirug√≠a o radioterapia se ha convertido en una cuesti√≥n muy pol√©mica. Desafortunadamente , no hay evidencia de alta calidad sobre esta cuesti√≥n para ayudar a los pacientes a decidir, excepto en el caso de una sola met√°stasis del cerebro donde el TRCC despues de la cirug√≠a no extiende la sobreviviencia.  En un estudi las tasas de recurrencia en el cerebro  fueron reducidas de un 70 % para aquellos que no recibieron el TRCC al 18 % para aquellos que recibieron el TRCC.  Sin embargo, algunos onc√≥logos de radiaci√≥n opinan que una mejor calidad de vida se obtiene si el TRCC se reserva para cuando y si se presenta una recurrencia y que estudios radiol√≥gicos mas frecuente  (cada tres meses) permit√≠ria que alguna recurrencia se detectara suficientemente temprano para no comprometer la calidad de vida o la prolongaci√≥n de vida. Recurrencias cerebrales pueden ser tratadas repetidamente con radiocirug√≠a siempre y cuando las met√°stasis sean peque√Īas, reservando la TRCC y sus efectos secundarios indefinidamente.

Sin embargo, no hay ninguna garant√≠a que las met√°stasis del cerebro, si acaso ocurren, ser√°n peque√Īas, aun haciendo estudios radiologicos con intervalos de tres meses, y las met√°stasis grandes pueden comprometer la calidad de vida y longevidad severamente.  Algunos doctores aconsejan a las mujeres con expectativas mas largas de vida a que se esperen a que halla una recurrencia para hacer el TRCC, posponiendolo lo mas posible.  Otros doctores aconsejan todo lo contrario.  Ellos creen que las mujeres con expectativas de vida mas largas deberian ser tratadas mas agresivamente para minimizar las posibilidades de tener recurrencias en el cerebro.  Recurrencias en el cerebro sin el TRCC se cree que sean muy comunes y se ha calculado en varios estudios que ocurren en 70-90% de los pacientes. Estamos en espera de una prueba cl√≠nica al azar la cual se est√° llevando a cabo sobre esta cuesti√≥n.  Hasta entonces,  todos los estudios est√°n predispuestos o parciales por el hecho de que las mujeres con los mejores prognosis son las mas factibles para recibir radiocirug√≠a sin el TRCC.

Para diferentes opiniones sobre esta controversia, haga 'clic' en las entrevistas con el Dr. Andrew Seidman y el Dr. Kevin Camphausen en el ‚ÄúDoctor's Corner‚ÄĚ y el debate sobre este asunto en la Junta Anual de la Sociedad Americana de Oncolog√≠a Clinica en 2006.

RADIOCIRUG√ćA (Gammabistur√≠, Ciberbistur√≠, Bistur√≠-X o Radiocirug√≠a Estereot√°ctica)

La radiocirug√≠a, tambien llamada radiocirug√≠a estereot√°ctica, es un procedimiento que dirige dosis muy altas de radiaci√≥n (mas altas que TRCC) directamente a la met√°stasis del cerebro.  Porque los rayos de radiaci√≥n se convergen de muchas direcciones en la met√°stasis misma, el resto del cerebro es salvaguardado de estas altas dosis.  El nombre ‚Äúradiocirug√≠a‚ÄĚ es un poco deceptivo porque no es cirug√≠a.  La radiaci√≥n se aplica desde fuera de la cabeza sin tener que cortar el cr√°neo.  No al igual que el TRCC, se dirige solo a la metast√°sis, no todo el cerebro, lo cual minimiza las toxicidades.  Se puede usar para tratar las met√°stasis en lo profundo del cerebro, por ejemplo el tronco cerebral, donde una cirug√≠a regular no puede llevarse a cabo son seguridad.  Es considerada ser al menos tan efectiva como cirug√≠a reseccional, aunque esto no ha sido comprobado.

Radiocirug√≠a es el nombre que se da a varias tecnolog√≠as diferentes incluyendo gamma-bistur√≠, ciberbistur√≠, o x-bistur√≠.  Son consideradas ser igualmente de efectivas. Como la radiocirug√≠a generalmente no se usa para m√°s de tres met√°stasis a la vez o met√°stasis que son mas grandes de aproximadamente 3 cm, no es un sustituto para radiaci√≥n del cerebro completo o cirug√≠a.  Algunos m√©dicos se salen de estos par√°metros y tratan a m√°s de tres met√°stasis y hasta de 4 cm de tama√Īo.  Severos efectos secundarios ocurren en solo el 1-2% de aquellos tratados. Estos incluyen ataques epil√©pticos, edema, hemorragia y radionecrosis (tejido muerto del tumor).  Tratamientos tales como la quimioterapia o Herceptin generalmente no son descontinuados.  Seg√ļn las met√°stasis del cerebro son detectadas m√°s y m√°s temprano y son mas pequenas, la radiocirug√≠a est√° siendo usada mas que la cirug√≠a.

Debido a que la radiaci√≥n se toma varias semanas en reducir los tumores, los s√≠ntomas  causados por las met√°stasis del cerebro no son aliviados inmediatamente. Por consiguiente, cirug√≠a regular es algunas veces necesaria para prevenir serios da√Īos en el cerebro causados por la presi√≥n de los tumores en el espacio reducido del cr√°neo.  Desafortunadamente, radionecrosis (tejido muerto) de la radiocirug√≠a puede ser dif√≠cil de distinguir de una recurrencia.  Aunque esto es generalmente tratado con corticosteroides, algunas veces la cirug√≠a es necesaria para una biopsia de la lesi√≥n.   La radiocirug√≠a puede repetirse si acaso aparecen nuevas met√°stasis, y se cree que es igualmente de efectivo y seguro como la cirug√≠a regular para met√°stasis de hasta 3 cm, aunque no existe evidencia directa.  La radiocirug√≠a tambi√©n puede usarse despu√©s de cirug√≠a regular or TRCC como una ‚Äúayuda‚ÄĚ para prevenir que las met√°stasis del cerebro puedan re-ocurrir.

Uno de los temas mas controversiales en el tratamiento de met√°stasis del cerebro es si acaso el TRCC es necesario despu√©s de radiocirug√≠a.  Para mas sobre esto,  lea la secci√≥n previa sobre la terapia de radiaci√≥n del cerebro completo subsecuente a radiocirug√≠a o cirug√≠a.

CIRUG√ćA DEL CEREBRO (CRANEOTOM√ćA)

La cirug√≠a del cerebro (una forma de neurocirug√≠a conocida como craneotom√≠a) requiere que un neurocirujano haga una incisi√≥n en el cerebro para que f√≠sicamente remueva la met√°stasis y un peque√Īo margen del tejido a su alrededor.  Se oye mucho mas temible de lo que en realidad es.  La cirug√≠a tiene un √≠ndice muy bajo de complicaci√≥n, principalmente de infecci√≥n, aunque una internaci√≥n en el hospital de varios d√≠as es requerida. Una estancia mas larga puede ser requerida si hay complicaciones.  En a√Īos recientes, una tecnolog√≠a de imagen ha sido desarrollada la cual hace posible que se pueda ver con gran precisi√≥n la localidad de la met√°stasis y tejidos que le rodean.  Esto ayuda a evitar da√Īos a las areas del cerebro que son importantes para el habla, la coordinaci√≥n, la memoria, y otras funciones.

La cirug√≠a del cerebro se utiliza para una o dos met√°stasis que se necesitan remover inmediatamente debido al potencial que existe para da√Īo al cerebro o si las met√°stasis son demasiado grandes para radiocirug√≠a.  Algunos doctores remueven hasta cuatro met√°stasis dependiendo de su localizaci√≥n.  La cirug√≠a tambi√©n es necesaria si el diagn√≥stico de una met√°stasis del cerebro no es certero, para que una biopsia pueda ser efectuada del tejido.  Como un 10% de las veces,  la sospechada met√°stasis del cerebro puede ser algo como un tumor cerebral primario, una masa no cancerosa, o una infecci√≥n.  En algunas areas del cerebro, tales como el tronco cerebral, es muy peligroso hacer cirug√≠a.

Algunas, pero no todas, las terapias sist√©micas son detenidas en anticipo de la cirug√≠a y mientras la incisi√≥n esta sanando.  La radiaci√≥n completa del cerebro se administra a menudo despu√©s de cirug√≠a para prevenir que re-ocurran las met√°stasis del cerebro en la misma localidad o en areas nuevas.  Hay evidencia difinitiva de que el TRCC extiende la vida cuendo hay una sola met√°stasis del cerebro.  (Vease la terapia de radiaci√≥n para el cerebro completo y radiocirug√≠a estereot√°ctica para discusi√≥n de esta cuesti√≥n).  Radiocirugia despu√©s de la cirug√≠a puede usarse como ‚Äúayuda‚ÄĚ para prevenir recurrencias en el sitio de la cirug√≠a.

QUIMIOTERAPIA Y TERAPIA SIST√ČMICA

La quimoterapia no ha sido estudiada extensivamente para met√°stasis del cerebro en el c√°ncer del seno.  La opini√≥n ortodoxa ha sido que las drogas de quimioterapia no son capaces de cruzar la barrera de la sangre al cerebro.  Recientemente ha habido un inter√©s renovado en la quimioterapia porque esta surgiendo evidencia de que seg√ļn las met√°stasis del cerebro crecen, ellas pueden interrumpir la barrera de sangre al cerebro, haciendo posible que las drogas de quimioterapia se introduzcan al cerebro.  Otro problema ha sido que las met√°stasis del cerebro generalmente ocurren ya tarde en el curso del c√°ncer del seno cuando la resistencia a diferentes quimioterapias son mas probables.  Por lo tanto, no ha sido claro si y cuando la resistencia a las drogas juega un papel , o si la inhabilidad de las drogas de llegar al tumor es mas importante.

Los estudios han demostrado que en algunos casos las met√°stasis del cerebro s√≠ encogen en respuesta a la quimioterapia, pero no se sabe si esta respuesta en realidad prolonga la vida.  Algunos estudios han sugerido que Xeloda (capacitabine), alta dosis de methotrexate, las drogas platino ‚Äúcarboplatin‚ÄĚ y ‚Äúcisplatin‚ÄĚ y Adriamycin (doxorubicin) pueden ser efectivas en reducir las met√°stasis del cerebro.

TERAPIAS HORMONALES

Las terapias hormonales tales como ‚Äútamoxifen‚ÄĚ, ‚Äúletrozole‚ÄĚ (Femara) y ‚Äúmegastrol acetate‚ÄĚ (Megace) han demostrado ser efectivas en el tratamiento del c√°ncer del seno de met√°stasis del cerebro.  Sin embargo, la mayoria de las mujeres con met√°stasis del cerebro tienen tumores que son recepto-negativos de estr√≥geno.  Aquellas mujeres cuyos tumores han sido probados como recepto-positivos de estr√≥geno pudiesen ya haber creado una resistencia a las terapias hormonales existentes.  Se asume que los tratamientos hormonales no funcionar√°n en estas mujeres.  Un √°rea importante de investigaci√≥n es que tan a menudo el ‚Äúestatus‚ÄĚ de las met√°stasis del cerebro han cambiado de el tumor primario.  Hay evidencia preliminar que en met√°stasis, incluyendo met√°stasis del cerebro, los marcadores para el receptor de estr√≥geno y receptor de progesterona, asi como para el HER2 sobreexpresi√≥n, son mas factibles de cambiar de positivo a negativo y vice-versa.

CORTICOSTEROIDES

Corticosteroides o esteroides son la primer terapia que generalmente se administra a las mujeres con met√°stasis del cerebro.  El esteroide preferencial es ‚Äúdexamethasone‚ÄĚ (Decadron).  Se da en forma de p√≠ldora o como una inyecci√≥n para reducir la edema (inflamaci√≥n del cerebro).  Puede empezar a tener efecto dentro de unas cuantas horas.  La dosis inicial es de 4 a 16 mg por d√≠a con una variedad de horarios.  Usualmente es mejor dar la dosis completa con el desayuno a dividirla entre el desayuno y el almuerzo.

Los esteroides pueden continuarse por semanas o a√ļn mas.  Sin embargo, lo mas prolongado que sea su uso, lo peor que son los efectos secundarios.  Los efectos secundarios de los esteroides pueden ser muy serios,  pero la inflamaci√≥n del cerebro que contra-arresta puede ser a√ļn mas seria y quiz√° hasta amenazante a la vida.  Algunos efectos secundarios comunes por el uso extendido de esteroides incluye aumento de peso, debilidad de los m√ļsculos (myopat√≠a), insomnio, cambios en el estado de √°nimo, acn√©, osteoporosis, hipertensi√≥n, inflamaci√≥n de la cara, cataratas, osteonecrosis (muerte de las c√©lulas del hueso), estropeamiento de la cicatrizaci√≥n, pulmon√≠a, y diabetes.  Los m√©dicos pueden revisar la glucosa de la sangre (para la diabetes) y recetar medicamentos para prevenir la pulmon√≠a o la gastritis si acaso es necesario administrar un uso prolongado de esteroides.

La dosis de los esteroides puede disminuirse seg√ļn otras terapias entren en funci√≥n.  La dosis deber√≠a ser tan baja como posible.  Una complicaci√≥n com√ļn es la myopat√≠a de los esteroides (debilidad de los musculos) la cual puede mal interpretarse como un avance de la met√°stasis del cerebro,  provocando el uso de mas esteroides los cuales solo empeorar√≠an la myopat√≠a.  La terapia f√≠sica puede ser de beneficio para los pacientes con myopat√≠a.  Aquellas cuyas met√°stasis del cerebro han sido encontradas por im√°genes y quienes todav√≠a no tienen s√≠ntomas pueden evitar el uso de esteroides completamente.  El uso de dosis mas bajas de esteroides esta bajo estudio.  No descontinue s√ļbitamente el uso de esteroides a menos que sea una emergencia.  Las dosis deber√°n disminuirse gradualmente.

ANTICONVULSIVOS

Los anti-convulsivos se usan con pacientes que han tenido ataques epil√©pticos.  Los estudios demuestran que tomarlos antes de haber tenido ataques epil√©pticos no previene estos ataques en el futuro.  Los anti-convulsivos mas nuevos tienen menos efectos secundarios que los mas anteriores.  Hacen que los pacientes tengan menos somnolencia y tienen un efecto mas reducido en la cognici√≥n.  Sin embargo, como vienen en forma de p√≠ldora, los pacientes muy enfermos pudiese que no puedan tomarlas y requerir√°n de la medicina anterior la cual se da de forma intravenosa.

Lea mas acerca de la quimioterapia y terapia hormonal en la Bibliografía Selectiva.

Lea mas acerca de cirugía del cerebro ortodoxa, radiación del cerebro completo, y radiocirugía estereotáctica en la Bibliografía Selectiva.