TRATAMIENTOS ACTUALES PARA METÁSTASIS DEL CEREBRO
TERAPIA DE RADIACIÓN PARA EL CEREBRO COMPLETO
La terapia de radiación para el cerebro completo (TRCC) se utiliza para el tratamiento de metástasis multiples del cerebro. También se utiliza para aquellos pacientes con una metástasis de progreso acelerado afuera del cerebro y para lo que se conoce como "estatus de pobre actuación” (la habilidad de poder cuidarse a uno mismo). Como su nombre lo indica, la radiación es administrada a todo el cerebro. La terapia de radiación para el cerebro completo ha demostrado en estudios de investigación poder extender la vida y la calidad de vida para los que tienen esos síntomas. De treinta a cuarenta porciento de los pacientes lograron obtener una reversibilidad de los síntomas, mientras que el setentaicinco al ochentaicinco porciento de los pacientes lograron una mejoría y estabilización de sus síntomas, especialmente dolores de cabeza y ataques épilepticos. Pérdida de funciones motrices (problemas en caminar, coordinación, equilibrio, etc.) han sido tratados con menos éxito.
Los efectos secundarios inmediatos de la terapia de radiación completa del cerebro puede incluir pérdida de memoria, especialmente de memoria verbal (recordar lo que alguien le dijo), fatiga extrema, calvicie temporal, ronchas en la piel, inflamación de la oreja, y pérdida de oído. Toxicidad a largo plazo, que puede ocurrir dentro de un período de seis meses a dos años despues de TRCC, incluyen: pérdida de memoria, confusión, carencia de control urinario, y falta de coordinacién. El efecto secundario mas temido a largo plazo es la demencia, ocurre en el uno al cinco porciento de los que reciben el tratamiento. Sin embargo, como las mujeres viven mas tiempo despues de haber sido tratadas por mestátasis del cerebro, las incidencias de la demencia es posible que aumente, ya que la demencia es un efecto secundario de largo plazo.
La radiación se da diariamente, de lunes a viernes, por diez días a dos semanas. Algunos médicos extenderán la misma dosis de radiación sobre un período mas largo de tiempo a aquellas mujeres que tengan una buena prognosis, porque hay menos efectos secundarios a largo plazo. Los factores asociados con una expectativa de sobrevivencia incluye ya sea una metástasis bien controlada o ninguna metástasis fuera del cerebro, y poder llevar a cabo actividades rutinarias sin ayuda. Como la mayoría de quimioterapias son suspendidas durante la TRCC por causa de un incremento en la toxicidad, la permuta de extender la TRCC con dosis diarias mas pequeñas no siempre es de beneficio. Hay cierta evidencia (pero no definitiva) que un período de 5 días de radiación es tan bueno como un período de 10 días.
Se ha calculado que como un cincuenta porciento de aquellos que reciben el TRCC tienen una recurrencia (reaparición de síntomas) en el cerebro dentro de un año. El tratamiento para recurrencias en el cerebro incluye radiocirugía (véase la explicación mas abajo) o quimioterapia. Un estudio reciente demuestra que la re-irradiacióón (hacer el TRCC por segunda vez) puede prolongar la vida por un promedio de varios meses de manera segura en un grupo selecto de pacientes. Factores importantes de tomar en cuenta en la re-irradiación incluyen una buena responsiva al TRCC la primer vez y un intervalo mas largo entre la recurrencia.
El uso de radiosensores (agentes que supuestamente hacen que la metástasis del cerebro sea mas responsiva a la radiación completa del cerebro) es experimental. Ningun uso ha mostrado hasta el momento ser de beneficio.
TERAPIA DE RADIACIÓN DEL CEREBRO COMPLETO A CONTINUACIÓN DE CIRUGÍA DEL CEREBRO O RADIOCIRUGÍA (BISTURÍ GAMMA, CIBERBISTURÍ, ETC).
Hasta recientemente TRCC ha sido recomendada despues de una extirpación quirúrgica de una metástasis del cerebro o radiocirugía, para poder reducir una recurrencia en el cerebro. Recientemente, TRCC a continuación de cirugía o radioterapia se ha convertido en una cuestión muy polémica. Desafortunadamente , no hay evidencia de alta calidad sobre esta cuestión para ayudar a los pacientes a decidir, excepto en el caso de una sola metástasis del cerebro donde el TRCC despues de la cirugía no extiende la sobreviviencia. En un estudi las tasas de recurrencia en el cerebro fueron reducidas de un 70 % para aquellos que no recibieron el TRCC al 18 % para aquellos que recibieron el TRCC. Sin embargo, algunos oncólogos de radiación opinan que una mejor calidad de vida se obtiene si el TRCC se reserva para cuando y si se presenta una recurrencia y que estudios radiológicos mas frecuente (cada tres meses) permitíria que alguna recurrencia se detectara suficientemente temprano para no comprometer la calidad de vida o la prolongación de vida. Recurrencias cerebrales pueden ser tratadas repetidamente con radiocirugía siempre y cuando las metástasis sean pequeñas, reservando la TRCC y sus efectos secundarios indefinidamente.
Sin embargo, no hay ninguna garantía que las metástasis del cerebro, si acaso ocurren, serán pequeñas, aun haciendo estudios radiologicos con intervalos de tres meses, y las metástasis grandes pueden comprometer la calidad de vida y longevidad severamente. Algunos doctores aconsejan a las mujeres con expectativas mas largas de vida a que se esperen a que halla una recurrencia para hacer el TRCC, posponiendolo lo mas posible. Otros doctores aconsejan todo lo contrario. Ellos creen que las mujeres con expectativas de vida mas largas deberian ser tratadas mas agresivamente para minimizar las posibilidades de tener recurrencias en el cerebro. Recurrencias en el cerebro sin el TRCC se cree que sean muy comunes y se ha calculado en varios estudios que ocurren en 70-90% de los pacientes. Estamos en espera de una prueba clínica al azar la cual se está llevando a cabo sobre esta cuestión. Hasta entonces, todos los estudios están predispuestos o parciales por el hecho de que las mujeres con los mejores prognosis son las mas factibles para recibir radiocirugía sin el TRCC.
Para diferentes opiniones sobre esta controversia, haga 'clic' en las entrevistas con el Dr. Andrew Seidman y el Dr. Kevin Camphausen en el “Doctor's Corner” y el debate sobre este asunto en la Junta Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clinica en 2006.
RADIOCIRUGÍA (Gammabisturí, Ciberbisturí, Bisturí-X o Radiocirugía Estereotáctica)
La radiocirugía, tambien llamada radiocirugía estereotáctica, es un procedimiento que dirige dosis muy altas de radiación (mas altas que TRCC) directamente a la metástasis del cerebro. Porque los rayos de radiación se convergen de muchas direcciones en la metástasis misma, el resto del cerebro es salvaguardado de estas altas dosis. El nombre “radiocirugía” es un poco deceptivo porque no es cirugía. La radiación se aplica desde fuera de la cabeza sin tener que cortar el cráneo. No al igual que el TRCC, se dirige solo a la metastásis, no todo el cerebro, lo cual minimiza las toxicidades. Se puede usar para tratar las metástasis en lo profundo del cerebro, por ejemplo el tronco cerebral, donde una cirugía regular no puede llevarse a cabo son seguridad. Es considerada ser al menos tan efectiva como cirugía reseccional, aunque esto no ha sido comprobado.
Radiocirugía es el nombre que se da a varias tecnologías diferentes incluyendo gamma-bisturí, ciberbisturí, o x-bisturí. Son consideradas ser igualmente de efectivas. Como la radiocirugía generalmente no se usa para más de tres metástasis a la vez o metástasis que son mas grandes de aproximadamente 3 cm, no es un sustituto para radiación del cerebro completo o cirugía. Algunos médicos se salen de estos parámetros y tratan a más de tres metástasis y hasta de 4 cm de tamaño. Severos efectos secundarios ocurren en solo el 1-2% de aquellos tratados. Estos incluyen ataques epilépticos, edema, hemorragia y radionecrosis (tejido muerto del tumor). Tratamientos tales como la quimioterapia o Herceptin generalmente no son descontinuados. Según las metástasis del cerebro son detectadas más y más temprano y son mas pequenas, la radiocirugía está siendo usada mas que la cirugía.
Debido a que la radiación se toma varias semanas en reducir los tumores, los síntomas causados por las metástasis del cerebro no son aliviados inmediatamente. Por consiguiente, cirugía regular es algunas veces necesaria para prevenir serios daños en el cerebro causados por la presión de los tumores en el espacio reducido del cráneo. Desafortunadamente, radionecrosis (tejido muerto) de la radiocirugía puede ser difícil de distinguir de una recurrencia. Aunque esto es generalmente tratado con corticosteroides, algunas veces la cirugía es necesaria para una biopsia de la lesión. La radiocirugía puede repetirse si acaso aparecen nuevas metástasis, y se cree que es igualmente de efectivo y seguro como la cirugía regular para metástasis de hasta 3 cm, aunque no existe evidencia directa. La radiocirugía también puede usarse después de cirugía regular or TRCC como una “ayuda” para prevenir que las metástasis del cerebro puedan re-ocurrir.
Uno de los temas mas controversiales en el tratamiento de metástasis del cerebro es si acaso el TRCC es necesario después de radiocirugía. Para mas sobre esto, lea la sección previa sobre la terapia de radiación del cerebro completo subsecuente a radiocirugía o cirugía.
CIRUGÍA DEL CEREBRO (CRANEOTOMÍA)
La cirugía del cerebro (una forma de neurocirugía conocida como craneotomía) requiere que un neurocirujano haga una incisión en el cerebro para que físicamente remueva la metástasis y un pequeño margen del tejido a su alrededor. Se oye mucho mas temible de lo que en realidad es. La cirugía tiene un índice muy bajo de complicación, principalmente de infección, aunque una internación en el hospital de varios días es requerida. Una estancia mas larga puede ser requerida si hay complicaciones. En años recientes, una tecnología de imagen ha sido desarrollada la cual hace posible que se pueda ver con gran precisión la localidad de la metástasis y tejidos que le rodean. Esto ayuda a evitar daños a las areas del cerebro que son importantes para el habla, la coordinación, la memoria, y otras funciones.
La cirugía del cerebro se utiliza para una o dos metástasis que se necesitan remover inmediatamente debido al potencial que existe para daño al cerebro o si las metástasis son demasiado grandes para radiocirugía. Algunos doctores remueven hasta cuatro metástasis dependiendo de su localización. La cirugía también es necesaria si el diagnóstico de una metástasis del cerebro no es certero, para que una biopsia pueda ser efectuada del tejido. Como un 10% de las veces, la sospechada metástasis del cerebro puede ser algo como un tumor cerebral primario, una masa no cancerosa, o una infección. En algunas areas del cerebro, tales como el tronco cerebral, es muy peligroso hacer cirugía.
Algunas, pero no todas, las terapias sistémicas son detenidas en anticipo de la cirugía y mientras la incisión esta sanando. La radiación completa del cerebro se administra a menudo después de cirugía para prevenir que re-ocurran las metástasis del cerebro en la misma localidad o en areas nuevas. Hay evidencia difinitiva de que el TRCC extiende la vida cuendo hay una sola metástasis del cerebro. (Vease la terapia de radiación para el cerebro completo y radiocirugía estereotáctica para discusión de esta cuestión). Radiocirugia después de la cirugía puede usarse como “ayuda” para prevenir recurrencias en el sitio de la cirugía.
QUIMIOTERAPIA Y TERAPIA SISTÉMICA
La quimoterapia no ha sido estudiada extensivamente para metástasis del cerebro en el cáncer del seno. La opinión ortodoxa ha sido que las drogas de quimioterapia no son capaces de cruzar la barrera de la sangre al cerebro. Recientemente ha habido un interés renovado en la quimioterapia porque esta surgiendo evidencia de que según las metástasis del cerebro crecen, ellas pueden interrumpir la barrera de sangre al cerebro, haciendo posible que las drogas de quimioterapia se introduzcan al cerebro. Otro problema ha sido que las metástasis del cerebro generalmente ocurren ya tarde en el curso del cáncer del seno cuando la resistencia a diferentes quimioterapias son mas probables. Por lo tanto, no ha sido claro si y cuando la resistencia a las drogas juega un papel , o si la inhabilidad de las drogas de llegar al tumor es mas importante.
Los estudios han demostrado que en algunos casos las metástasis del cerebro sí encogen en respuesta a la quimioterapia, pero no se sabe si esta respuesta en realidad prolonga la vida. Algunos estudios han sugerido que Xeloda (capacitabine), alta dosis de methotrexate, las drogas platino “carboplatin” y “cisplatin” y Adriamycin (doxorubicin) pueden ser efectivas en reducir las metástasis del cerebro.
Las terapias hormonales tales como “tamoxifen”, “letrozole” (Femara) y “megastrol acetate” (Megace) han demostrado ser efectivas en el tratamiento del cáncer del seno de metástasis del cerebro. Sin embargo, la mayoria de las mujeres con metástasis del cerebro tienen tumores que son recepto-negativos de estrógeno. Aquellas mujeres cuyos tumores han sido probados como recepto-positivos de estrógeno pudiesen ya haber creado una resistencia a las terapias hormonales existentes. Se asume que los tratamientos hormonales no funcionarán en estas mujeres. Un área importante de investigación es que tan a menudo el “estatus” de las metástasis del cerebro han cambiado de el tumor primario. Hay evidencia preliminar que en metástasis, incluyendo metástasis del cerebro, los marcadores para el receptor de estrógeno y receptor de progesterona, asi como para el HER2 sobreexpresión, son mas factibles de cambiar de positivo a negativo y vice-versa.
Corticosteroides o esteroides son la primer terapia que generalmente se administra a las mujeres con metástasis del cerebro. El esteroide preferencial es “dexamethasone” (Decadron). Se da en forma de píldora o como una inyección para reducir la edema (inflamación del cerebro). Puede empezar a tener efecto dentro de unas cuantas horas. La dosis inicial es de 4 a 16 mg por día con una variedad de horarios. Usualmente es mejor dar la dosis completa con el desayuno a dividirla entre el desayuno y el almuerzo.
Los esteroides pueden continuarse por semanas o aún mas. Sin embargo, lo mas prolongado que sea su uso, lo peor que son los efectos secundarios. Los efectos secundarios de los esteroides pueden ser muy serios, pero la inflamación del cerebro que contra-arresta puede ser aún mas seria y quizá hasta amenazante a la vida. Algunos efectos secundarios comunes por el uso extendido de esteroides incluye aumento de peso, debilidad de los músculos (myopatía), insomnio, cambios en el estado de ánimo, acné, osteoporosis, hipertensión, inflamación de la cara, cataratas, osteonecrosis (muerte de las células del hueso), estropeamiento de la cicatrización, pulmonía, y diabetes. Los médicos pueden revisar la glucosa de la sangre (para la diabetes) y recetar medicamentos para prevenir la pulmonía o la gastritis si acaso es necesario administrar un uso prolongado de esteroides.
La dosis de los esteroides puede disminuirse según otras terapias entren en función. La dosis debería ser tan baja como posible. Una complicación común es la myopatía de los esteroides (debilidad de los musculos) la cual puede mal interpretarse como un avance de la metástasis del cerebro, provocando el uso de mas esteroides los cuales solo empeorarían la myopatía. La terapia física puede ser de beneficio para los pacientes con myopatía. Aquellas cuyas metástasis del cerebro han sido encontradas por imágenes y quienes todavía no tienen síntomas pueden evitar el uso de esteroides completamente. El uso de dosis mas bajas de esteroides esta bajo estudio. No descontinue súbitamente el uso de esteroides a menos que sea una emergencia. Las dosis deberán disminuirse gradualmente.
Los anti-convulsivos se usan con pacientes que han tenido ataques epilépticos. Los estudios demuestran que tomarlos antes de haber tenido ataques epilépticos no previene estos ataques en el futuro. Los anti-convulsivos mas nuevos tienen menos efectos secundarios que los mas anteriores. Hacen que los pacientes tengan menos somnolencia y tienen un efecto mas reducido en la cognición. Sin embargo, como vienen en forma de píldora, los pacientes muy enfermos pudiese que no puedan tomarlas y requerirán de la medicina anterior la cual se da de forma intravenosa.
Lea mas acerca de la quimioterapia y terapia hormonal en la Bibliografía Selectiva.
Lea mas acerca de cirugía del cerebro ortodoxa, radiación del cerebro completo, y radiocirugía estereotáctica en la Bibliografía Selectiva.
